Содержание раздела

Годовая программа «Семейный педиатр»
Годовая программа «Ведение беременности»
Годовая программа «Личный терапевт»
Для удобства пациентов начата выдача больничных листков. Импортные технологии и материалы! Цены сдерживаются в рублях! Воспользуйтесь моментом! Очень большая, но Временная экономия!

Владимир Коява: Страховщики могут "законсервировать" реформу здравоохранения

На днях президент США Барак Обама подписал скандальный закон о реформе здравоохранения. Реформа призвана снизить стоимость медицинской страховки и сделать медпомощь доступнее. В то же время на рынок медицинского страхования войдут около 30 млн. новых потенциальных клиентов, что открывает неплохие перспективы для компаний в сфере медицинских услуг. В Беларуси дебаты о реформе здравоохранения ведутся на протяжении второго десятилетия. Один из ее апологетов - председатель совета учредителей СП "Экомедсервис", Почетный предприниматель РБ Владимир Коява - считает, что пора создать цивилизованный рынок платных медицинских услуг. Впрочем, беседу с Владимиром Тарасовичем мы попытались начать не с реформы, а с болезней в кризис, однако потом быстро перешли на реформаторские мотивы.

- Как медицинские центры пережили прошлый кризисный год? Стали люди чаще болеть из-за возникавших проблем?

- Знаете, люди, как кушали, так и кушают, как болели, так и болеют. Без этого никак нельзя даже в кризис. У нас количество пациентов в 2009 году увеличилось на 10% по сравнению с 2008-м. Но я бы не связывал этот факт с последствием усугубившихся проблем. Мне кажется, что с каждым годом у нас увеличивается контингент людей, которые могут позволить себе качественное медицинское обслуживание.

Правда, наши некоторые чиновники так и не могут позволить грамотно распорядиться данным фактом при проведении реформы системы здравоохранения. Мы над этим бьемся уже с 1999 года, когда впервые подготовили свои предложения. Однако уже пошел второй десяток лет, но к нам прислушиваются по минимуму.

- Как полагаете почему?

- С проектом "Первоочередных мер по реформированию системы здравоохранения..." ознакомлены все министры здравоохранения Беларуси, все вице-премьеры, Минфин, Минэкономики. В 2007 г. Минский НИИ социально-экономических проблем даже провел исследование и подтвердил необходимость реализации предлагаемых мер. Но под предлогом социальной значимости медицинских услуг чиновники отказывались проводить какие-либо реформы, стимулирующие развитие рынка платных медуслуг.

- С одной стороны, у нас декларируется бесплатная медицина, с другой - за ряд услуг надо платить. Однако порой платное посещение врача ничем не отличается от бесплатного. Возникает резонный вопрос, зачем переплачивать если эффект один и тот же?

- В здравоохранении основные проблемы лежат в области качества и доступности. Сегодня государство остается фактическим монополистом в сфере оказания медуслуг, так как 95% осуществляется через бюджетные организации. Недостаток бюджетного финансирования отрицательно сказывается как на состоянии материально-технической базы учреждений, так и на заработной плате их персонала, и, в конечном итоге, качестве лечения и диагностики. Как исправить ситуацию? Во-первых, можно увеличивать бюджет здравоохранения - если есть такая возможность, то это надо делать. У нас сейчас на медицину выделятся 6 трлн. рублей. Это мене 5% ВВП. Например, в Германии на здравоохранение тратится около 13% ВВП. А ведь "их" ВВП и наш - несопоставимы!

Но есть еще один путь - "забрать" у бюджетной медицины часть пациентов, которые в состоянии самостоятельно оплачивать свое лечение. Согласно проведенным исследованиям, в той или иной степени платными медицинскими услугами пользуются до 20% населения. Если они уйдут из государственных клиник, то освободятся значительные ресурсы, которые будут распределены на меньшее число пациентов (именно перераспределены, а не изъяты из бюджета здравоохранения). При этом снизится нагрузка на медперсонал или появиться возможность получить медицинскую помощь тем, кто сейчас не верит в эффективность бюджетного здравоохранения и ограничивает посещение медучреждений. Экономия бюджетных расходов может составить 1,5 трлн. рублей в год. Это для здравоохранения очень большие деньги.

- Что мешает предпринимателям открывать новые клиники?

- Сегодня они не создаются из-за ряда административных барьеров. Один из самых серьезных - регулируемое ценообразование. И не просто регулируемое, а введены предельные цены на медицинские услуги. И за 2,5 года ни на один рубль не поднялась предельная цена ни на одну медицинскую услугу! А за это время была инфляция, девальвация, все подорожало, даже хлеб с молоком. К тому же надо возвращать валютные кредиты, которые брались на строительство здания и покупку импортного оборудования. В конце концов, нужно поддерживать уровень оплаты труда персонала. И получается, что все последние годы предприятие занимается благотворительностью. Какой тут бизнес? Такого нет ни в одной другой отрасли народного хозяйства!

У нас целый этаж, который предназначался под стационар, все это время пустует. Мы его не запускаем, так как не можем правильно сформировать цены, чтобы это не было убыточно. В нашем центре формированием и согласованием цен занимается большой штат сотрудников: директор, главврач, заведующие отделениями, финансовый директор, бухгалтер и экономист. То есть ведущие специалисты тратят, как я говорю, на эту околонаучную деятельность 80% своего времени, вместо того чтобы, куда-то ездить, что-то узнавать, внедрять новое оборудование и технологии, повышать качество обслуживания и так далее. Ведь на каждую медицинскую процедуру необходимо рассчитывать и утверждать калькуляцию цены. У нас сейчас 4 десятка лицензий и более 2 тысяч калькуляций! И чтобы изменить цену какой-нибудь процедуры необходимо готовить целый пакет документов.

- А почему предельные цены не меняются?

- У Минздрава тоже нет ни времени, ни сил разработать новые калькуляции предельных цен на уже утвержденные 5000 позиций и переутвердить их постановлением Совмина. Вот так и работаем в убыток.

- За счет чего тогда вы существуете?

- "Проедаем" амортизацию. Мы взяли кредиты и 5 лет назад построили новое здание, закупили современное оборудование. Но аппаратуру надо обновлять. В цену услуг заложена и амортизация. Через 8 лет аппаратура придет в негодность или устареет. А мы сейчас вынуждены все средства пускать на зарплату сотрудников, оплату коммунальных услуг и так далее.

Как выживают остальные? Кто как мы, "проедает" амортизацию, а кто-то работают "по серому". Мы сегодня платим налогов, более 35 % с оборота. Легко подсчитать, что если половину выручки пропустить "мимо кассы", т.е. платить только половину налогов, то можно спокойно закрывать "возникающие дырки" и "тихонько" работать. Но мы в своей политике акцент делаем на то, чтобы работать "по белому", о чем свидетельствует обязательная выдача каждому пациенту кассового чека.

- Скептики говорят, что дай свободу медцентрам, цены станут не просто высокими, а заоблачными.

- Это глубокое заблуждение! Здравоохранение - это одна из немногих отраслей экономики страны, где для предприятий, оказывающих платные медицинские услуги, созданы все условия для полноценной конкуренции, так как существует в десятки раз превосходящий по объему сектор бесплатного государственного бюджетного здравоохранения, государственные хозрасчетные организации, ведомственные поликлиники и огромный "серый" рынок бюджетного здравоохранения. Поэтому в таких условиях ни одно предприятие не возьмет на себя смелости необоснованно поднять цену, так как может остаться без пациентов. А переход на свободное ценообразование позволит предприятиям гибко реагировать на спрос, существенно сократить непроизводственные затраты и повысить эффективность работы (что может привести к снижению цены). При этом существенно увеличится качество оказываемых медицинских услуг.

Постановлением Минэкономики №141 решено отпустить "на свободу" торговые надбавки практически по всем видам продукции. Сохраняется только 50 позиций товаров, по которым надбавки будут регулироваться. Постановлением Совета Министров № 752 введено свободного ценообразования для прачечных и парикмахерских. И при этом чиновники в своих комментариях говорят, что это (свободное ценообразование) позволит привлечь предпринимателей в данный бизнес, что позволит создать конкурентную среду, что повысит качество оказываемых услуг и будет сдерживать цены. То есть создание полноценной конкуренции планируется в последствии, когда предприниматели, увидев снятие административных барьеров, обратят внимание на данный бизнес и будут его расширять.

Все говорят правильно. Но почему так настойчиво игнорируют здравоохранение? Ведь на примере прачечных легко спрогнозировать ситуацию и в здравоохранении. Представим себе, что 95% прачечных будут государственными, бесплатными и финансироваться из бюджета. Смогут ли оставшиеся 5% частных прачечных необоснованно завышать цены? Комментарий излишний!

Поэтому необходимо СРОЧНО ввести свободное ценообразование для платного здравоохранения, для организаций не финансируемых из бюджета. Причем, речь идет не просто о не регулировании рентабельности предприятий, а именно об отмене составления калькуляций, как одной из самых затратных административных процедур в здравоохранении.

А на Минэкономики необходимо возложить мониторинг цен, путем уведомительного характера регистрации прейскурантов цен (вместе с перечнем используемого оборудования находящегося в кабинете, на котором оказываются медицинские услуги), которые утверждают руководители предприятий.

- С 1 января был отменен НДС на медицинские услуги. Но цены остались на прежнем уровне.

- Все просто - почти три месяца не могут утвердить перечень услуг. Но страдает население, которое переплачивает 20%. Вообще, отмена НДС на медицинские услуги - это очень сильный шаг со стороны правительства. До 2005 г. его тоже не было. В отличие от других отраслей, в здравоохранении НДС полностью ложится на плечи населения, так как введены предельные цены на медуслуги и, кроме того, у медицинских предприятий нет к зачету входного НДС (медицинские материалы и оборудование продаются без НДС). У нас сумма в прейскуранте формируется из утвержденной предельной цены плюс НДС. Убираем этот налог и получаем просто предельную цену. Надеюсь, что в ближайшие дни, наши пациенты увидят это снижение.

- С одной стороны, частных медцентров в Беларуси может быть и не хватает. Но у нас при каждой поликлинике открыты платные кабинеты...

- Вообще-то я против открытия платных кабинетов при бюджетных поликлиниках. Лучше давайте откроем хозрасчетные предприятия, пусть они попробуют поработать в одинаковых с нами условиях, со своим директором, главврачом и бухгалтером, составят бизнес-план, рассчитают рентабельность услуг, возьмут кредиты и отдадут часть прибыли для развития бюджетного здравоохранения государству в виде дивидендов. Эта схема не только "заберет" пациентов из бюджета, но будет прозрачной, будет работать, не требуя дотаций государства, и будет четко считать свои деньги. А когда помещение приобретено за бюджетные деньги, оборудование тоже, бухгалтер работает и там, и там, ни о какой экономике речи не едет - никто не знает своих расходов. И все это может приводить к кажущейся выгоде, причем за счет ущемления бюджетных пациентов. Кроме того, я ратую за цивилизованный рынок платных медицинских услуг, равные условия конкуренции!

- Вы уже не один раз упоминали про "серый" рынок. Но вот в Минздраве говорят, что "серого" рынка у нас не может быть по определению, т.к. у нас бесплатная медицина. А если и есть какие-то перегибы, то они минимальны.

- Не согласен! Можно выделить два сегмента "серого" рынка - бюджетного и коммерческого здравоохранения. Участники "серого" рынка в бюджетном здравоохранении воруют все - оборудование, материалы и налоги, так как используют государственные медучреждения, для получения нелегальных доходов (за внеочередную консультацию или госпитализацию, за дефицитные лекарства, за проведение исследований на высокотехнологическом оборудовании и т.д.). При этом цены на такие "услуги" значительно ниже их себестоимости, оплаченной из бюджета, а платежи "в карман" персоналу уходят из системы налогообложения и в настоящее время не поддаются учёту.

Нарушается принцип равной доступности медицинской помощи - не все могут заплатить врачу (или рассчитаться бартером, или подарком) за оказанную медицинскую услугу. При этом ухудшается качество помощи малообеспеченным, социально-незащищенным людям в связи с тем, что "заплативший" получает и больше внимания персонала и дефицитные услуги и лекарства. То есть на них тратиться значительно больше бюджетных средств, чем на среднестатистического пациента. При этом данные "бюджетопотребляющие" пациенты обоснованно нуждаются в медицинской помощи, но при наличии дефицита медицинских услуг, а тем более качественных, это происходит за счет ущемления прав других.

Участники "серого" рынка в коммерческом здравоохранении воруют, в основном, только налоги.

В ходе проведения научно-исследовательской работы были проанализированы зарплаты врачей в различных частных медцентрах и в государственных, финансируемых из бюджета или работающих на коммерческой основе (хозрасчетные). При этом, если в 2006 г. средняя зарплата врача в государственном здравоохранении составляла 800 тыс. рублей, то в частных медицинских центрах варьировалась от 400 до 800 тыс. рублей. Так спрашивается, почему они не стремились переходить работать в "Экомедсервис", где в тот период была средняя зарплата -1,5 млн. рублей (хотя условия труда и оснащенность "Экомедсервис" значительно превосходит другие центры)? Значит, почему-то им и там было хорошо!

- Пациенты заинтересованы в разрушении этих "серых" схем? Как убедить человека, что легальная платная медицина лучше, чем неформальные отношения с врачом? Ведь в любом случаем "серый" вариант обходится дешевле...

- Официальная платная медицина - это высокие стандарты обслуживания, лучшее оборудование, достаточное время приема, всегда наличие высококачественных расходных материалов, причем не контрафактных, так как закуплены они официально и с сертификатами. Другой момент - этический. Люди уже привыкли к тому, что врача надо отблагодарить. Но не каждый это умеет делать: ложишься в стоматологическое кресло и думаешь, много заплатить жалко, мало - врача можешь обидеть. А в платной клинике ты платишь по счету в прейскуранте, и ни каких проблем. К тому же многие врачи-профессионалы уже не хотят рисковать своей свободой и нелегально брать деньги с пациентов.

В настоящее время пациенты не заинтересованы в получении кассовых чеков за оказанные им медицинские услуги. Поэтому более 50 % выручки в коммерческих центрах проходит "мимо кассы" и не участвует в системе налогообложения. Применение "налогового вычета" приведет к снижению расходов населения на медицинские услуги, что равносильно снижению цен на них. Даже по самым осторожным оценкам, в случае освобождения от подоходного налога средств, направленных населением на оплату медицинских услуг, объем платных медицинских услуг может возрасти на 25-30 %. Введение "налогового вычета" будет способствовать легализации "серого" рынка медицинских услуг, что увеличит налоговые поступления в бюджет.

При освобождении от налогообложения средств, направляемых на оплату медуслуг, пациенты будут заинтересованы в получении чеков и других документов, подтверждающих оказание услуги, поэтому медицинские учреждения будут обязаны выдавать кассовые чеки, что будет способствовать легализации рынка медицинских услуг.

Если применение "налогового вычета" позволит легализовать хотя бы половину этих не учтенных средств, что соответствует 2 % от стоимости всего оборота существующих платных медицинских услуг, то только это полностью компенсирует потери бюджета по возврату подоходного налога. Весь последующий прирост пациентов в коммерческом здравоохранении, будет приводить к дополнительному наполнению бюджета налогами и оттоку пациентов из бюджетного здравоохранения.

С 2010 г. "налоговый вычет" уже применяется при приобретении страхового полиса по возмещению медицинских расходов. Осталось распространить эту норму и при непосредственной оплате за лечение в кассу медицинской организации.

- Какова роль юридических лиц в формировании рынка платных услуг?

- Сегодня им невыгодно оплачивать лечение персонала. По действующему законодательству, направляя на платное лечение своих сотрудников, они должны выплачивать все зарплатные налоги, так как данные выплаты приравниваются к доходу сотрудника. А это, с учетом компенсации сумм подоходного налога, будет составлять 50% от стоимости лечения. В итоге де-юре эти налоги существуют, но де-факто в государственную казну не попадают, так как предприятия не хотят оплачивать лечения с такой дополнительной налоговой нагрузкой.

Поэтому нужно не приравнивать к доходам граждан суммы, направленные юрлицами из прибыли предприятий на оплату за лечение своих сотрудников и даже их близких родственников. Однако льготы для таких компаний должны быть абсолютно одинаковыми, оплачивают ли они лечение непосредственно медицинскому учреждению или страховой компании (при приобретении полиса по возмещение медицинских расходов).

- Вы думаете, предприятия откликнуться на такие социальные послабления?

- Опыт работы "Экомедсервис" в середине 90-х показывает, что до 50% медицинских услуг оказывалось корпоративным клиентам (просто в то время ни мы, ни они, не знали, что эти налоги существуют). Такая форма социальной ответственности берет свое начало на Западе. В развитых зарубежных странах устанавливают налоговые льготы для социально ответственных компаний. В рамках корпоративной социальной ответственности компании, как правило, обеспечивают своих сотрудников соцпакетом, куда на первое место ставится медицинское обслуживание. Мы прогнозируем, что в Беларуси через финансирование лечения сотрудников предприятий и членов их семей, может быть охвачено до 1 млн. человек.

- Как Вы относитесь к добровольному медицинскому страхованию (ДМС)? Насколько это может быть еще одним из факторов в развитии платной медицины? По некоторой информации, сейчас готовятся изменения и дополнения в указ президента № 219 от 15 мая 2005 г. "О страховых взносах...", чтобы допустить к ДМС частные страховые компании и медицинские центры.

- В 2005 г. вышел Указ № 219, которым было разрешено юридическим лицам частично относить на затраты стоимость страховых полисов по возмещению медицинских расходов при условии, что договора страхования будут заключены с государственными страховыми компаниями, а страховые компании будут направлять на лечение в государственные организации здравоохранения.

Я считаю, что те изменения, которые сейчас готовятся, могут проблему только "законсервировать", так как развитие рынка платных медуслуг не произойдет, из-за отсутствия интереса со стороны юрлиц переплачивать в два раза больше за лечение через страховые компании.

- То есть?

- Когда говорят, что страхование удешевляет - это, мягко говоря, неправда. Откуда страховая компания возьмет деньги, чтобы уменьшить стоимость лечения? Таких источников нет! Кроме среднестатистической стоимости лечения страховая компания должна взять с юридического лица средства на свои расходы, свою прибыль и свои риски. Да, лечение для очень небольшой группы граждан, у которых будет очень большой объем медицинской помощи, будет дешевле. Но для основной группы граждан (юридических лиц), которые не воспользуются медицинской помощью (за время действия страхового полиса), лечение будет значительно дороже. А свои "не истраченные" деньги они отдадут тем, кто часто болеет (суть страхования - перераспределение финансового бремени). Т.е. для 5% застрахованных лечение обойдется дешевле, а для 95% - дороже! Страхование - это своего рода защита от стресса, который может возникнуть, при наступлении серьезного страхового случая.

В 2006 году страховые компании собрали взносов по медицинскому страхованию примерно на 2 млрд рублей. А выплатили страховых премий - только на 1 млрд. То есть до медицинских центров дошла только половина уплаченных страхователями взносов! Таким образом, для юрлиц лечение оказалось не дешевле, а вдвое дороже. Причем, за тот же период доля страхования в платных медицинских услугах составила всего 0,5%, а в целом по системе здравоохранения - 0,03%! Прошло пять лет, а воз и ныне там. Так стоило ли ради этого издавать Указ?

Но страховщики, с помощью чиновников, усиленно "тянут на себя одеяло". Казалось бы, прогрессивная мера по вовлечению частных компаний (страховых и медицинских). И Конституции это соответствует. Но эта прогрессивная мера, может, даже я уверен, окажет медвежью услугу и очень сильно затормозит процесс реформирования здравоохранения.

После принятия Указа № 219 прошло пять лет и только сегодня вносят в него изменения, так как увидели, что эффекта нет. И сейчас, с принятием этих поправок - эффекта не будет. Ну, увеличится оборот медицинских услуг через страховые компании в два-три раза. Но в общем объеме бюджета здравоохранения 10 млрд рублей через страховые компании, это всего 0,2 % бюджета здравоохранения. А если разрешить юридическим лицам оплачивать лечение сотрудников и их близких родственников, непосредственно медорганизациям (с такими же льготами, как и при приобретении полиса по возмещению медицинских расходов), то может сформироваться рынок платных услуг, от финансирования юридическими лицами, объемом 10 % от бюджета здравоохранения. При этом страховые компании могут занять 20 % рынка этих услуг. А это уже 100 млрд рублей, т.е. в 10 раз больше.

Если же будут подписаны изменения в Указ, то пройдет еще несколько лет, прежде чем чиновники признают свои ошибки, и внесут следующие изменения. И все будет как в России. Страховые компанию будут пытаться открыть при себе медицинские центры, которые будут значительно более низкого качества, так как они не захотят тратить свои деньги на лечение (берут как "чужие", а отдают как "свои"). И при этом цена за лечение будет значительно выше, чем, если бы платили напрямую медучреждению (в 2006 г. это было в два раза дороже).

Поэтому, организация рынка ДМС - это задача вторичная. Задача первичная, это создание цивилизованного рынка платных медицинских услуг, организация высококачественных медицинских организаций, тех, кто непосредственно осуществляет лечение. А потребители медицинских услуг, в данном случае юридические лица, сами должны решить, оплачивать ли им лечение своих сотрудников напрямую медорганизации или через приобретение полиса ДМС. При такой схеме, никогда страховые компании не будут оставлять у себя большую часть страховых взносов, что приводит к удорожанию медуслуги в два раза.

Мы же в данном случае можем окончательно дискредитировать добровольное страхование, которое и сейчас никому не нужно. Поэтому надо приостановить принятие изменений в этот указ, а решать проблему реформирования здравоохранения, через создание цивилизованного рынка платных медицинских услуг, решать комплексно, с учетом наших предложений.

Если вы заметили ошибку или опечатку в тексте, выделите ее и нажмите Ctrl + Enter